Doormiddel van het formulier hieronder kunt u een nieuwe cliënt aanmelden. Wij zullen zo snel mogelijk reageren of er voor de jeugdige een plaats is op de Hoeders Pleats. Voor de duidelijkheid is het formulier ingedeeld in verschillende onderdelen. Het eerste onderdeel begint hieronder.
Naam cliënt
Leeftijd van de cliënt
Straatnaam en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Wat is de reden van aanmelding
Wanneer wilt u starten met de begeleiding
Is er sprake van een crisis situatie Ja Nee
Is de jeugdige bekend of aangemeld bij jeugdhulp Friesland voor advies of hulpverlening Ja Nee
Wat is de diagnostiek van de jeugdige (als dit bekend is)
Wanneer is de jeugdige voor het laatst onderzocht
Wat is het IQ van de jeugdige (als dit bekend is)
Is er behoefte aan een (nieuwe) IQ test Ja Nee
Is er op dit moment begeleiding of hulpverlening Ja Nee
Zo ja, Naam van de hulpverlener / organisatie
Adres van de hulpverlener / organisatie
Telefoonnummer van de hulpverlener / organisatie
Is er behoefte aan begeleiding van de ouders Ja Nee
Is er al een indicatie van het CIZ / Zorgkantoor Ja Nee
Zo ja, welke klassen
Hoe wordt deze indicatie nu omgezet in begeleiding
Volgt de jeugdige onderwijs (bij nee kunt u door naar het volgende onderdeel) Ja Nee
Naam van de school
Adres van de school
Telefoonnummer van de school
In welke klas zit de jeugdige
Eventuele bijzonderheden omtrent het onderwijs van de jeugdige
Gebruikt de jeugdige medicatie Ja Nee
Is de jeugdige bekend met middelen of alcohol Ja Nee
Is de jeugdige bekend met politie en justitie Ja Nee
Is de jeugdige zelf op de hoogte van dit contact met de Hoeders Pleats Ja Nee
Eventuele bijzonderheden die van belang zijn om te vermelden
Vul de gegevens hiernaast in
